Poranění míchy patří k nejzávažnějším úrazům, kdy během jedné sekundy se mění celý život postiženého. Kromě ztráty hybnosti a citlivosti jsou dalším důsledkem poúrazového přerušení míchy poruchy sexuálních funkcí.
Sex je záležitost, která provází člověka celým životem a těší se zájmu nás všech. Ale přesto se na něj máme sklon dívat jako na něco přísně soukromého a důvěrného, něco, co musíme držet v tajnosti, zkrátka na věc, o které se nemluví. Získat informace a poučení o sexu tak řečeno „z první ruky“ nebývá nic snadného. Na trhu se sice objevuje spousta sexuologické literatury, ale literatura pro postižené, jak znovu sexuálně žít po úraze, se stále neobjevuje.

Proč neumožnit všem vozíčkářům žít život podle vlastních představ, proč neukázat možnosti, které mají a tak jim dát možnost prožít aktivní sexuální život a mít vlastní děti i po úraze?

POUŽITÁ LITERATURA:

• Bartko, D.: Neurológia, Osveta, Matin, 1985
• Beneš, V.: Poranění míchy, Avicenum, Praha, 1987
• Breza, J.: Erektilné poruchy, Osveta, Martin, 1994
• Čihák, R.: Anatomie 2, Avicenum, Praha, 1988
• Hořejší, J.: S Viagrou a láskou, Makropulos, Praha, 1998
• Hynie, J.: Lekárska sexuológia, Osveta, Martin, 1970
• Kratochvíl, S.: Terapie funkčních sexuálních poruch, Avicenum, Praha, 1986
• Kubíček, V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce, Galén, Praha, 1996
• Malý, M.: Poranenie miechy, Osveta, Martin, 1999
• Raboch, J.: Očima sexuologa, Avicenum, Praha, 1988
• Stanway, A.: Průvodce milenců, Columbus, Praha, 1992
• Šrámková, T.: Poranění míchy pohledem sexuologa, Svaz paraplegiků, Praha, 1997
  

Infertilita (neplodnost) představuje pro muže i ženu chtějící dítě velice citlivý problém. Pokud se otěhotnění nedaří, vzniká mezi partnery napjatá situace. Často dochází ke konfliktům a vzájemnému obviňování a takováto atmosféra přináší vzájemné odcizení i snížení sexuální aktivity. Neshoda mezi partnery a zároveň stresové situace samozřejmě negativně ovlivňují plodnost.
Řešením neplodnosti mu?ů s transverzální míšní lézí se zabývá sexuoložka MUDr. Šrámková ze Spinální jednotky v Brně.
Proces reprodukce je řízen centrálním nervovým systémem. Hypotalamus je nejvyšším regulačním centrem. Produkuje gonadoliberin, který se dostává do hypofýzy. Jejím předním lalokem jsou vylučovány luteinizační (LH) a folikulostimulační hormon (FSH). Luteinizační hormon stimuluje Leydigovy buňky, nacházející se ve varleti, k tvorbě mužského pohlavního hormonu testosteronu. Ten je důležitý pro vývoj spermií. Folikulostimulační hormon je odpovědný za přeměnu spermatid na spermie.
Jak bylo uvedeno dříve, u mužů s transverzální míšní lézí, není porušena tvorba a zrání spermií, ale vázne vybavení ejakulátu kvůli ztrátě ejakulačního reflexu. Aby se i tito muži mohli stát biologickými otci, je nutné vybavit ejakulaci medicínskými metodami. Používají se dvě metody, jejichž principem je vybavení reflexní ejakulace prostřednictvím ejakulačního centra v S2 – S4 segmentech míchy. Je to elektroejakulační rektální sondou a vibrostimulací penisu. Mezi další možnosti jak získat mužovy spermie patří operační techniky, které odnímají spermie z varlete či nadvarlete. Tato technika je však pro paraplegiky i kvadruplegiky riziková, proto se k ní přistupuje až po neúspěchu získat spermie elektrostimulací nebo vibrostimulací.

7.1. METODY ARTEFICIÁLNÍ EJAKULACE

7.1.1. Elektroejakulace

Elektroejakulace je stimulace elektrodou zavedenou do konečníku a patří k nejčastěji používané metodě ve světě k získání spermií mu?e s poúrazovým přerušením míchy. Její efekt je popisován v 60 – 90%.
Princip elektroejakulace spočívá ve vyvolání reflexní ejakulace elektrickou stimulací, která vede ke stahu prostaty, semenných váčků a ampulí chámovodů. Provádí se nejčastěji jednou za 14 dní. Před každou elektroejakulací si musí muž vyprázdnit močový měchýř i konečník. U některých mužů s nedokonalým vyprázdněním močového měchýře nebo s prokázanou zpětnou ejakulací do močového měchýře se provádí jeho katetrizace (zacévkování). Před zavedením rektální elektrody je nutné vyšetření konečníku, aby se vyloučilo poškození sliznice konečníku.
Muži s poraněním nad segmentem míchy Th5 jsou ohroženi autonomní dysreflexií, která se projevuje zvýšením krevního tlaku, snížením tepové frekvence, pocením, bolestí hlavy, malátností a zarudnutím v obličeji. Preventivně se podává Diacordin proti vzniku autonomní dysreflexie.
Po zavedení sondy do konečníku se postupně a pulzně zvyšuje napětí. Celkový počet stimulací v jednom dni nesmí u paraplegika překročit hranici třiceti, u kvadruplegika deseti stimulací. Současně se může stimulovat bulbární část močové trubice do doby, než dojde k ejakulaci. Nastupující ztopoření je dobré znamení dostatečné reflexní stimulace. Nedostavující se erekce je prognosticky špatné znamení. Během celé elektroejakulace je sledován krevní tlak a celkový stav pacienta. Po získání ejakulátu se stimulace ukončí. (Šrámková, 1997),

7.1.2. Vibrostimulace

Je další možností pro získání spermií. Vibrátorem o frekvenci 80 Hz dochází ke stimulaci žaludu penisu na jeho ventrální straně v oblasti uzdičky. Stimulace se provádí v tříminutových intervalech s minutovou přestávkou celkem třikrát. Opět je nutné sledovat krevní tlak a celkový stav muže
Vibrostimulací se daří vybavit spermie u mužů s výškou léze nad segmentem Th8 (Šrámková, 1997).

Lze předpokládat, že tyto metody pomohly a ještě pomohou partnerům v realizaci snu, mít vlastní děti i po úraze.

Již od dávných dob byla erektilní dysfunkce léčena různými postupy. Teprve v posledních dvaceti letech byl proporcován mechanismus erekce, který umožnil rozvoj diagnostiky a léčby poruch ztopoření. Vývoj můžeme rozdělit do čtyř mezníků:
- prvním byly práce docenta Michala, který v roce 1973 svými cévními operacemi dokumentoval, že snížený přítok tepenné krve do penisu vede k impotenci. Jako způsob léčby se používala implantace penilních protéz
- v roce 1976 urolog Tanago došel k závěru, že elektrostimulace kořenů sakrálních nervů vede k erekci
- třetím mezníkem byl rok 1983, kdy byla zavedena do diagnostiky a léčby erektilní dysfunkce intrakavernózní injekce vazoaktivních látek (papaverinu, fenoxybenzaminu, fentolaminu a prostaglandinu E1) také muži používali podtlakové pumpy (erektory)
- v roce 1998 se objevil perorálně aplikovaný lék – VIAGRA

Muž trpící erektilní dysfunkcí by měl být kompletně vyšetřen. U mužů s kompletní míšní lézí má impotence časovou souvislost s prodělaným úrazem či operací. Chybějící ranní i noční erekce ukazuje na pravděpodobnou organickou poruchu.
Jako vyšetřovací metoda se používá injekce prostaglaninu E1 do topořivých těles. Odhalí muže s cévní příčinou poruchy ztopoření, kteří vyžadují vysoké dávky, naopak velmi nízké dávky prostaglandinu E1 se podávají mužům s nervovým poškozením, u nichž nejsou poškozeny cévy. Po aplikaci prostaglandinu E1 do topořivých těles při nepoškozeném cévním systému, dojde ke zvýšení rychlosti průtoku v topořivých tepnách.


6.1. MOžNOSTI LÉČBY EREKTILNÍ DYSFUNCE

6.1.1. Farmakologická léčba

Nejjednodušší metodou je léčba farmaky. Nejčastěji používaným lékem zvyšující apetenci a posilující libido je YOHIMBIN. Získává se z kůry afrického stromu Corynanthe Yohimbi. Rozšiřuje tepny a zvyšuje přítok krve do kavernózních těles. Yohimbin se musí užívat 3 – 4 týdny, než začne působit a nemá žádné negativní účinky. Efekt farmakologické léčby se pohyboval kolem 20 –30%. Ale v roce 1998 vstoupil do popředí lék zvaný VIAGRA, viz. kapitola 6.1.5.

6.1.2. Chirurgická léčba

Rozvoj chirurgických metod a lékařské techniky přinesl na začátku sedmdesátých let poněkud náročnější metodu léčby erektilní dysfunkce – implantaci penilních endoprotéz. Jsou to speciální zařízení, která se doporučují pouze tehdy, selžou – li všechny ostatní léčebné metody. Aby mohla být endoprotéza implantována, je nutné dilatovat kavernózní tělesa, ale tímto úkonem se ničí funkčí tkáň topořivých těles. Používají se dva typy penilních endoprotéz:
a) semirigidní silikonové protézy – implantují se na místo topořivých těles. Jsou to polotuhé protézy, které způsobují pouze částečné ztopoření penisu.
b) hydraulické endoprotézy - se skládají z pumpy, rezervoáru tekutiny a páru cylindrických dutých válců, které jsou implantovány do topořivých těles. Tekutina z rezervoáru, který je spolu s ventilem uložen ve skrotu (šourku), vycestuje do protéz penisu a tím dojde k erekci. Po stlačení ventilu se tekutina z penisu dostane zpět do rezervoáru. Nejdokonalejšími typy jsou jednokomponentové protézy, které mají ve válci protézy zabudován rezervoár i pumpu (obr.č.9)
Komplikace nastávají při vzniku infekcí, negativních reakcí organismu na cizí těleso a při možném selhání protézy.

6.1.3. Podtlakové přístroje

Dalším řešením poruch erekce jsou podtlakové přístroje. Skládají se z dutého válce a gumové manžety na jeho konci. Válec se nasadí na pohlavní úd a vysáváním vzduchu dojde ke vzniku podtlaku, nasávání krve a jejího pasivního městnání jak v topořivých tělesech, tak v žilním systému. Vzduch je vysáván tak dlouho, dokud nedojde k dostatečné erekci (obr.č.8). Jakmile se dostaví dostatečná erekce, z konce válce je stažena gumová manžeta na kořen penisu, která zabraňuje odtoku krve a tím ztrátě erekce. V současné době lze zakoupit rozmanitá škrtidla penisu různého tvaru i velikostí a z různých materiálů. Mohou být obohacena výstupky, kterými může muž při styku ženu dráždit. Záleží na libosti partnerů vyzkoušet různé erotické pomůcky. Manžeta by měla stlačovat penis maximálně 30 minut. Někdy je přítomen mírný otok a lividní zabarvení penisu. Je třeba si osvojit techniku manipulace s přístrojem. U kvadruplegiků s váznoucí funkcí rukou, je potřeba aktivní pomoc partnerky. Z rozhovorů vyplynulo, že podtlakové přístroje jsou také velkými pomocníky pro navození erekce, ale není přesně dán typ přístroje, který by byl pro ztopoření nejlepší.
Podtlakové přístroje by neměli používat muži s poruchami srážlivosti krve a při léčbě antikoagulačními farmaky.

6.1.4. Prostaglandin E1

Zavedení intrakavernózních injekcí do diagnostiky a léčby erektilní dysfunkce znamenalo velkou změnu. Pouze náhodou v roce 1982 Virag při revaskularizační operaci penisu aplikoval do topořivých těles papaverin a navodil tak u pacienta, který byl v hluboké anestézii, nečekaně silnou a dlouhotrvající erekci. Avšak používání papaverinu a fentolaminu způsobovalo řadu komplikací a nežádoucích účinků. Z těchto důvodů dáváme jednoznačně přednost prostaglandinu E1. Mezi nežádoucí účinky patří:

- vznik prolongované erekce, znamená ztopoření, které po aplikaci intrakavernózní injekce trvá 4 – 6 hodin
- priapismus - erekce trvající déle jak 6 hodin
- fibrózy - vazivové změny v oblasti topořivých těles a jejich obalů

Je udáváno, že při užívání prostaglandinu E1 je riziko nežádoucích účinků 5 – 7 krát nižší.
Prostaglandiny jsou organické sloučeniny rozděleny do základních skupin E, F a A.V organismu jsou syntetizovány z vícenásobně nenasycených mastných kyselin, přičemž hlavní úlohu hraje enzym prostaglandin syntéza. Vysoká koncentrace tohoto enzymu byla zjištěna v semenných váčcích. (Šramková, 1997)
Prostaglandiny používané v léčbě erektilní dysfunkce patří do skupiny E1 a chemicky připravený prostaglandin se nazývá Alprostadil. Po aplikaci do topořivých těles dochází k relaxaci hladkého svalstva topořivých těles. Tím dojde ke zvýšení přítoku tepenné krve do penisu, omezení žilního odtoku, vzroste tlak v topořivých tělesech a nastává úplná erekce. Mužům s míšním poškozením se podávají nízké dávky léku, protože nemají porušený cévní systém.
V současné době je používán prostaglandin E1 Caverject v různých baleních. Obsahuje práškovou substanci a ředící roztok. Nenaředěná balení má dobu použitelnosti dva roky, naředěný preparát vydrží v chladném prostředí po dobu sedmi dní.
To, že se muž rozhodne svůj problém erektilní dysfunkce řešit, je dobrý ukazatel na adaptaci po míšním poškození.
S léčbou se začíná šest měsíců po úraze. Je dobré, pokud je muž motivovaný a přistupuje k léčbě pozitivně. Před zahájením léčby by se měl pacient seznámit s metodou, snažíme se mu objasnit mechanismus působení injekce prostaglandinu a ukázat preparát i nástroje potřebné k aplikaci. Důležitá jsou úvodní vyšetření ultrazvukem, ale hlavně bývá kladen důraz na poruchy krevní srážlivosti. Pokud muž trpí zvýšenou krvácivostí, je po aplikaci ohrožen krvácením do topořivých těles. Proto se provádí doplňující vyšetření krevních destiček, které jsou důležitými činiteli krevního srážení. Došlo – li k aplikaci papaverinu již dříve a stav byl provázen komplikacemi v podobě prolongované erekce nebo priapismu, musí být nejprve provedeno ultrazvukové vyšetření před zahájením léčby prostaglandinem. Neléčený priapismus vede k poškození topořivých těles, respektivně k vazivové přeměně, ale tento stav ohrožuje pouze muže, jejichž erekce trvá 24 hodin.
V počátcích léčby se pacientovi předvádí naředění preparátu a příprava injekce. Aplikaci provádí vsedě na vozíku. První injekci aplikuje lékař, druhou si muž aplikuje do topořivých těles sám. Kvadruplegik není schopen si injekci aplikovat, proto je důležitá spolupráce partnerky.
Způsob aplikace do topořivých těles začíná stáhnutím předkožky dozadu, uchopením penisu za žalud a opřením o stehno. Poté se provede desinfekce místa vpichu. Muž uchopí injekci s připraveným roztokem Cavernjetu a provede vpich do topořivého tělesa. (obr.č.5). Pokud má pocit, že stlačuje píst proti odporu, musí jehlu mírně povytáhnout. Vpich se provádí do hloubky 1 cm. Při aplikaci je nutné vyhnout se povrchovým žilám. Přepážka mezi topořivými tělesy není kompletní, proto postačí, když se aplikace provede do jednoho topořivého tělesa a otvory v přepážce látka pronikne do druhého topořivého tělesa. Po vytažení jehly je nutné provést kompresi místa vpichu a protilehlé strany na 2 – 3 minuty. Pokud krvácení trvá, komprese pokračuje. (Šrámková, 1997)

Ztopoření nastupuje 5 – 20 minut po aplikaci injekce je – li dávka dávka dostačující. Aplikace se smí provádět maximálně jednou za 24 hodin a ne častěji než 3 krát týdně. Odeznění erekce by mělo být do hodiny po navození ztopoření, ale pokud přetrvává, je to známka pro snížení dávky. Z preventivních důvodů vzniku vazivových změn je dobré, aby muž střídal strany a místa vpichu.

Před aplikací v domácím prostředí je muži podáno několik informací a doporučení:
- vyprázdnit močový měchýř
- pokud se erekce nedostaví, aplikace byla prováděna chybně
- nezvyšovat si dávky sám
- pokud erekce trvá déle než 4 hodiny, je nutné vyhledat lékaře, atd.
Po 2 – 3 měsících aplikace se provádí kontrolní celkové vyšetření ultrazvukem, který dokáže zjistit přítomnost vazivových změn.
V roce 1997 se objevila transuretrální aplikace alprostadilu. Velmi malé části léku se zavádějí pomocí speciálního miniaturního aplikátoru do močové trubice a způsobují erekci také jednu hodinu. Avšak tato aplikace není zatím u nás dostupná.

6.1.5. Viagra

Pod tímto názvem se skrývá lék, který je převratem v léčbě erektilní dysfunkce. Vznikl náhodou, když cílem výzkumu bylo vyvinout lék pro pacienty s anginou pectoris.
Aktivní látkou Viagry je Sildenafil citrát, což je inhibitor enzymu podílející se na odbourávání cyklického guazinmonofosfátu jako klíčového mediátoru hladkého svalstva v topořivývh tělesech. Když Viagra aktivitu enzymu zabrzdí, začne se guanosinmonofosfát hromadit uvnitř hladkých svalových buněk a vede k úniku vápníku z buňky. Ta není schopna bez vápníku kontrakce, nastává relaxace těchto buněk a dochází k proudění krve do topořivých těles. Relaxovaná hladká svalovina tepenných stěn i kavernózních těles utlačuje odvodné žíly, a tak brání odtoku krve z topořivých těles.
K největším přednostem Viagry patří jednoduchá forma podání a umožnění dosáhnutí kvalitní a dlouhotrvající erekce po perorálním užití. Účinek se dostavuje v průměru za 30 – 60 minut po podání. Na trh se dostává v různých množstvích účinné látky a to 25 mg, 50 mg, nebo 100 mg.
Jako každý lék má i Viagra některé nežádoucí účinky, které však nejsou vážné ani trvalé. Mezi tyto účinky můžeme zařadit bolesti hlavy, návaly krve a rudnutí, dyspepsie – žaludeční potíže s pálením žáhy, krvácení z nosu, průjmy a závratě. Absolutní kontraindikací v užívání jsou muži léčící se nitráty.
Z dotazovaných zatím pouze dva vyzkoušeli Viagru, která sklidila jen samou chválu a uznání. Muži se cítili velice sebevědomě a udávali, že erekce byla stejná jako erekce před úrazem a také nedocházelo k ochabnutí penisu při změnách poloh.
A co můžeme považovat jako úspěch v léčbě erektilních dysfunkcíž Přesně takové reakce z léčby, zvýšení sebevědomí mužů, zvýšení sexuální apetence a častěji realizovatelný sexuální styk ve srovnání před zahájením léčby.

Aktivně prožívaný sexuální život přispívá k harmonii a stabilitě celého páru. Sexuální absence vedou k napětí mezi partnery a dysharmonii. Schopnost sexuálně žít po úraze míchy zvyšuje sebevědomí muže. V poúrazovém stavu se muži o sexuální aktivitu příliš nezajímají, dokud přetrvávají problémy s inkontinencí a dokud nejsou v dobré psychické i fyzické kondici. Fyzická kondice je důležitá pro vlastní sebevědomí, zlepšuje vzhled muže a příznivě ovlivňuje jeho psychiku. Muž by měl na sebe dbát, dávat pozor, aby nedošlo ke zvýšení tělesné hmotnosti a vyvarovat se nadýmavým druhům jídel, dostatečně pít, aby jeho kůže byla pružná, aby se podpořila funkce ledvin a tím zabránilo vzniku otoků. Měl by vědět, že neztratil nic ze své tělesné přitažlivosti a stejně jako před úrazem dbal na hezké oblečení. Erotická přitažlivost však nespočívá pouze ve vzhledu, ale i v osobitém kouzlu člověka. Každý muž má v sobě určité „fluidum“, kterým dokáže upoutat pozornost ženy. Postižený s aktivním přístupem k životu, veselý, adaptabilní je ve společnosti vždy vítaný.
Adaptace na míšní poranění, které sebou přináší změnu tělesného vzhledu a nedílnou součást postiženého-vozík, je velmi nutná. Sexuální adaptace probíhá mnohem snáz u mužů, kteří měli partnerku již před úrazem. Složitější situace nastává u nezadaných, mající strach ze seznámení. Do popředí vstupuje komunikační bariéra. Mladý kvadruplegik v rozhovoru uvedl, že se bojí odmítnutí v navázání kontaktu se ženou.

Je pravdou, že veřejnost nemá dostatečné informace o sexualitě mužů s kompletní míšní lézí. Objevují se dva rozdílné názory. Jedni ani nepřipouští, že vozíčkáři mohou nějaké sexuální problémy mít, druzí si myslí, že tito lidé sexuálním životem vůbec nežijí, že jsou asexuální.


5.1.VLIV PSYCHIKY NA SEXUÁLNÍ PROžÍVÁNÍ

Vliv psychiky je opravdu velký. Je důležité, aby se oba partneři k sobě chovali pěkně a slušně. Pokud je muž na ženu vulgární, nepříjemný, netolerantní nebo jestliže žena svého partnera podceňuje, vysmívá se mu, to jsou negativní podmínky pro milování. Řešení špatné finanční situace, neshoda partnerů ve výchově dětí a vzájemné protiargumentování také nepřispívá sexuálnímu vzrušení. Naopak příjemná atmosféra, vzájemné respektování, tolerance, slušné chování mezi sebou, odpoutání se od běžných starostí, příjemná večeře při svíčkách a vzájemné ocenění vede k harmonii a započetí milostných her.

5.2. MILOSTNÁ HRA

Milostná hra má svou předehru, koitus (soulož), orgasmus (vyvrcholení) a dohru.

5.2.1. Předehra

Předehra spočívá ve vzájemných dotecích, hlazení, líbání i slovním projevu. Umění předehry spočívá v tom, že stupňuje vzrušení a na konci muž i žena jsou připraveni na společné splynutí. K sexuálnímu vzrušení vede dráždění erotogenních zón. U zdravého muže to je hlavně pohlavní úd, ale u muže po úraze míchy se ztrátou citlivosti jsou erotogenní zóny v místech zachovaného čití. Tyto zóny se vyskytují i na přechodu citlivosti a necitlivosti, kde opět hraje velkou roli výška léze.
K erotogenním zónám paraplegiků i kvadruplegiků patří rty, ušní lalůčky, krk, prsní bradavky, oblast zad se zachovanou citlivostí, ramena, ale i konečky prstů rukou. I když necítí doteky na pohlavním údu, může jej partnerka dráždit. Samotný pohled na partnerku, navození představy pocitů z dráždění jak byly prožívány před úrazem vede ke vzniku sexuálního vzrušení.
Reflexní dráždění penisu rukou nebo jiným způsobem vede u muže se zachovanou schopností erekce ke ztopoření. Je třeba vyzkoušet, jaký druh dráždění vyvolává erekci.
U každého je třeba použít jiný způsob, tlak i rytmus. Muži udávají, že při dráždění samotného vrcholu penisu (žaludu) a jeho okolí, kořene penisu, šourku a vnitřních stran stehen dochází k pocitu vnitřního napětí a navození erekce. Dráždění by mělo být dostatečně intenzívní, aby nedošlo k ochabnutí erekce po zavedení penisu do pochvy nebo při změně polohy, což se velmi často stává. U kvadruplegiků je erekce doprovázena spazmy končetin. Není přesně dáno, co jednoznačně vyvolá ztopoření, ale je na obou partnerech, aby zkoušeli různé možnosti – „experimentovali“. V rozhovoru jeden paraplegik uvedl, že neustále s přítelkyní vymýšlí a zkouší co pomůže navodit erekci. Když se to podaří a při dalším milování stejný způsob dráždění zklame, nezbývá nic jiného než experimentovat znovu.

5.2.2. Koitus (soulož) a variace možných poloh

Omezení hybnosti nemusí představovat překážku v realizaci pohlavního spojení. Velkou roli hraje fantazie a experimentování i při samotném splynutí. Mezi nejpoužívanější polohy patří poloha obrácená, při které leží muž na zádech a žena zaujímá aktivní pozici. Tato poloha může mít několik variant, při nichž je žena nahoře tváří v tvář partnerovi, ale i odvrácená verze kdy je zády k partnerovi. žena může na muže usednout se skrčenými koleny nebo dřepět na chodidlech, také může sedět na partnerovi napříč a jeho nohu si pozvednout k ňadrům. Poloha, při níž leží žena tváří zcela dolů a nohama obkročmo obemyká mužův trup umožňuje držet penis sevřením poševního svalstva a svalů pánevního dna. Dochází ke stimulaci pohlavního údu, což vede ke zlepšení kvality erekce
Také klasická poloha, při níž je muž nahoře je realizovatelná. Je určena pro fyzicky zdatné muže, protože frikční pohyby jsou prováděny v podobě „kliků“.
Další možností je poloha v leže na boku a to ve variantách, kdy partnerka je zády k partnerovi nebo jsou k sobě obráceni tváří v tvář. Může obejmout muže nohama kolem pasu, ale také mohou oba mít nohy nataženy
Pouze některé páry používají polohu, kdy muž proniká do ženy zezadu, ale pro tuto polohu je předpokladem, aby se muž udržel na kolenou. Při styku na vozíku žena zaujímá aktivní pozici. Může být obrácená čelem k muži nebo je zády k němu.
Každý muž by si měl před stykem vyprázdnit močový měchýř, aby nemusel mít obavu, že během styku dojde k unikání moče.

5.2.3. Orgasmus

Orgasmus je u zdravého muže provázen ejakulací, ale po úraze má jinou kvalitu. Muži s transverzální míšní lézí mohou dosáhnout orgasmu, většinou však bez ejakulace. Prožívají ho různě a to jako pocit tepla v podbřišku, brnění a chvění v celém těle i šimrání.
U kvadruplegiků dochází při souloži ke spazmům končetin a při vyvrcholení nastává obrovské uvolnění. Také může dojít k „paraorgasmu“ muže, který je navozen při prožívání partnerčina orgasmu.
Je řada mužů s míšním postižením, kteří orgasmus neprožijí, ale většina se s touto skutečností smíří.

5.2.4. Dohra

Vzájemné doteky a blízkost, společné uvolnění a usínání udělá pomyslnou „tečku“ za společným sexuálním prožitkem. Po rozhovorech s respondenty jsem došla k závěru, že úraz změnil jejich sexuální cítění a celkové vnímání sexuálního života.


5.3. PROSTŘEDÍ A FREKVENCE SEXUÁLNÍCH STYKŮ

Doporučuje se realizovat pohlavní styk v klidu a soukromí. Nejvhodnější podmínky bývají v domácím prostředí, zvláště při prvním styku po úraze nebo u partnerů, kteří poprvé spolu prožívají sexuální zážitek. U déletrvajících vztahů, mohou partneři opět experimentovat a prožít velmi příjemné chvíle i mimo domov. Např.: v autě, na pláži, v přírodě – na louce, ale i v parku na lavičce. Byla jsem překvapena rozličností míst provádění sexuálního styku u tázaných.Záleží na obou partnerech, jak si přizpůsobí prostředí, vhodné je tlumené světlo a příjemná hudba.
Frekvence sexuálních styků záleží na věkových kategoriích a na sexuální apetenci. Důležitý je soulad partnerů, ale i velikost sexuální dysfunkce. Z dotazníků vyplynulo, že průměrná frekvence sexuálních styků mužů s kompletní míšní lézí je 1 – 3 krát týdně. Variabilita je různá, od styků realizovaných několikrát denně, po ty páry, které pohlavní spojení uskutečňují jednou měsíčně i méně. Pokud je soulad v realizaci sexuální touhy, není frekvence styků důležitým ukazatelem. Při nesouladu, narůstá napětí, proto je důležité, aby se muž i žena dokázali sobě svěřit v souvislosti sexuálních pocitů. Pak nevznikají problémy a zbytečná nedorozumění. Naopak, těmto párům se daří sexuální život zkvalitnit.

4.3. PROBLEMATIKA PARTNERSKÝCH VZTAHŮ

Míšní postižení představuje výrazný zásah do života obou partnerů. Postižený se dostává do nemocničního prostředí, které je pro něj neznámé, změní se jeho životní rytmus. Cítí se zmatený, nedokáže si představit následky poranění a v jeho citovém stavu převládají převážně negativní emocionální prožitky. Cítí úzkost, strach z nemožnosti pohybu, ze ztráty zaměstnání, rodiny a objevuje se nejistota ze změny tělesného vzhledu. žije v přítomnosti, uzavírá se do sebe a říká si „proč právě já“. Budoucnost je pro něj velmi vzdálená.
Na druhé straně, tím že je muž díky dlouhodobé hospitalizaci a pobytu v rehabilitačních zařízeních dlouho mimo domov a rodinu, musí žena sama zvládat veškeré problémy spojené s řízením domácnosti a rodiny. Navíc cítí, že muž čeká na její podporu. žena prožívá stejnou zmatenost ze situace, která nastala, jako její partner a neví co bude dál. Je nutné se postarat o všechny věci potřebné pro vozíčkáře, avšak takovéto úpravy jsou velmi ekonomicky náročné. Nutnost řešení závažných problémů vede k psychickému napětí obou partnerů a vyvrcholení napětí se projeví v podobě hádek a nedorozumění. Je důležité, aby lidé mezi sebou otevřeně komunikovali a to nejen v oblasti sociální, ale také v oblasti sexuální. Partnerka se obává rozhovorů, aby svého muže „nezranila“ nebo nějak se ho „nedotkla“. Právě dialog snižuje napětí mezi partnery a vede ke zvýšení důvěry.
Nedorozumění vzniká také z obavy dysfunkce, kdy dříve vše fungovalo bezproblémově a automaticky. Pokládám za nezbytné informovat jak ženu, tak muže o vzniku sexuální dysfunkce, o možnosti nemít děti, ale také o možnostech medicíny zabývající se řešením těchto problémů.
Jsou páry, u kterých porucha erekce i ejakulace a následná neplodnost způsobila rozpad partnerských vztahů. Něktěří muži nezvládnou rozchod, izolují se do ústraní
a podléhají alkoholu i užívání drog. Jiní si opět nacházejí nové partnerky často z řad sestřiček i fyzioterapeutek.
Na druhé straně je řada párů, které se bezproblémově zadaptovaly na úraz i na následky a naopak je to přimělo k většímu poznání sebe samých. Společně sdílejí problémy, které se stávají stále menší a snesitelnější.

4.2. ANEJAKULACE

Tento pojem představuje neschopnost dosáhnout výronu semene. Díky poranění dochází k poškození transportu spermií a vázne vybavení ejakulátu kvůli ztrátě ejakulačního reflexu.Víme, že činnost každého svalu je pod nervovým vedením, proto z důvodů porušení míchy nedochází ke stahům hladké svaloviny chámovodu, semenných váčků, prostaty a příčně pruhovaných svalů pánevního dna. U mužů s transverzální míšní lézí vázne fáze emise i vlastní ejakulace. U některých často dochází k tzv. retrográdní ejakulaci, která představuje výron semene do močového měchýře. Ejakulát se později vyloučí močí.

Vázne sice emise i vlastní ejakulace, ale není porušena tvorba a vyzrávání spermií. Na spermiogenezu a pohyblivost spermií však nepříznivě působí řada faktorů, které úzce souvisí s poškozením míchy:

- zvýšená teplota ve varletech při poloze vsedě
- opakované uroinfekce, které vedou ke tvorbě protilátek proti spermiím, ale také ke snížení počtu spermií
- kontaminace ejakulátu močí během ejakulace, která omezuje pohyblivost spermií
- chronické užívání léků, u nichž byl prokázán negativní vliv na spermie
- chybějící pravidelná drenáž spermií

Pravidelné ejakulace přispívají k obměně spermií a vyprazdňování prostaty a semenných váčků představuje prevenci opakujících se zánětů. Avšak u mužů, kteří dosud po úraze ejakulaci neměli v důsledku poškození nebo utlumení míšního centra, je možné navození výronu semene prostřednictvím elektroejakulace a vibrostimulace.
U kvadruplegiků je ejakulace výbavná, ne však při každém sexuálním vyvrcholení. Na otázku kdy poprvé po úraze došlo k ejakulaci se rozmezí tázaných pohybuje
po dobu od 8 měsíců až 5-ti let, u 2% nedošlo k výronu semene vůbec. U skupiny mužů s nižší transverzální lézí je to s ejakulací mnohem horší. Pouze u jednoho paraplegika s výškou léze Th7 došlo k výronu semene po 1 roce, u ostatních je stálá absence ejakulátu a tito muži prožívají tzv.“suchý orgasmus“.
Se ztrátou ejakulace se muži časem smíří, ale problémy nastávají pokud se pár rozhodne mít děti. V těchto případech je pokus o vybavení spermií již zmíněnými medicínskými metodami.

Důsledkem míšního poranění je porušení sexuálních funkcí erekce (ztopoření) a ejakulace (výron semene). Pohlavní neschopnost je převážně pro mladé vozíčkáře později tíživější, než ztráta pohyblivosti a bohužel vede k problémům v partnerských vztazích. Velkou roli představuje schopnost partnerů komunikovat o problémech sexuality a chtít právě tyto problémy aktivně řešit.

4.1. EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Definujeme jako neschopnost muže dosáhnout a udržet dostatečné ztopoření k uskutečnění uspokojivého sexuálního styku. Musíme však odlišit příležitostné selhání, které se objevuje po požití většího množství alkoholu, při stresových situacích nebo při nedorozumění s partnerkou. Příčinou poruchy ztopoření je přerušení míchy, kdy vázne nervový přenos z mozku do míšních center erekce, odtud do sítě nervů pánevního plexu v oblasti močového měchýře, prostaty a konečníku, až ke konečným větvím, kterými jsou kavernózní topořivé nervy. Ty inervují hladkou svalovinu tepének a hladké svaly stěn lakun v topořivých tělesech penisu. Z důvodů váznoucího nervově – cévního přenosu nedojde ke klíčovému momentu erekce, který představuje uvolnění hladké svaloviny topořivých těles. Charakter poruchy ztopoření závisí na výšce a rozsahu (kompletní, nekompletní) poškození míchy.

Čím výše je transverzální míšní léze, tím je šance na zachování reflexní erekce větší. Naproti tomu při postižení sakrálních center a uchování thorakolumbální oblasti se výjimečně může zdařit psychogenní vyvolání erekce zprostředkované příslušnými vlákny sympatiku. U 2% dotazovaných mužů došlo k erekci při působení psychogenních podnětů ve formě sledování erotické scény nebo při čtení erotického časopisu. Co se týče kvality ztopoření, udávají muži po porušení míchy, že je erekce mnohem horší než před úrazem a její nástup není tak okamžitý.

3.2.2. Diagnostika a léčba míšního poranění

Rozhodujícím místem v diagnostice je mícha. První odborné vyšetření pro zraněného je chirurgické, poté je zranění posílán na rentgenologické (určí poranění kostěného aparátu) a CT vyšetření (rozliší skutečný rozsah poranění i vztah poraněného obratle k míše). Základem zůstává neurologické vyšetření čití všech kvalit, určuje výšku postižení a stanoví jde – li o úplné nebo částečné přerušení.

Výška poranění určuje i známé termíny:
Kvadruplegie vzniká při transverzální míšní lézi nad segmentem C8. Pod segmentem C8 (Beneš uvádí od segmentu Th2) se hovoří o paraplegii při úplném přerušení míchy. (Beneš,1987)

Poranění páteře a míchy spočívá v léčbě konzervativní i operativní.
Poraněný úsek je reponován, v některých případech je odstraněn celý roztříštěný obratel. Vzniklý defekt je vyplněn kostním štěpem poraněný úsek je stabilizován kovovým implantátem (dlahy, speciální šrouby), (Šrámková,1997).
Nezbytnou součástí léčby je rehabilitace, která je zahájena okamžitě a má tyto základní úkoly:
- zaměřuje se na aktivaci svalů, jejichž inervace je zachována, zabránění vzniku dekubitů, svalových atrofií kontraktur, zlepšení fyzické kondice
- vede k soběstačnosti
- vede postiženého k postupné adaptaci na následky spinálního poranění
- cílem je obnovení sociálních kontaktů a uplatnění
ve společnosti a znovuzapojení se do pracovního procesu
Z nemocnice je postižený posílán do rehabilitačních ústavů, kde pokračuje v rehabilitačním programu.

3.2.1. Úplné náhlé transverzální přerušení míchy

Po úplném přerušení míchy se přeruší přívod všech eferentních vzruchů z mozku k nervovým buňkám míchy
a přívod všech aferentních vzruchů z receptorů na periferii pod místem poškození do mozku.
Při náhle vzniklé transverzální míšní lézi vzniká míšní šok s těmito příznaky:
1. úplná a trvalá ztráta aktivní hybnosti se svalovou atonií a areflexií. Nejsou přítomny iritační pyramidové jevy.
2. úplná a trvalá ztráta všech druhů citlivosti
3. ochrnutí análních a močových sfinkterů, které vede k permanentní inkontinenci
4. poruchy sexuálních funkcí
5. trofické a vegetativní změny pod místem poškození s výrazným sklonem k tvorbě dekubitů
6. pokles krevního tlaku při přerušení krčního a horního hrudního úseku míchy (Bartko,1985)

Míšní šok není trvalý. Po 2 –3 týdnech se začnou objevovat tyto změny:

a) tonus svalu se začne zvětšovat ve flexorech (více) i v extenzorech, ale svaly zůstávají trvale hypotonické, protože napínací reflexy, které jsou hlavním zdrojem svalového tonu jsou snížené. Pro přerušení eferentních míšních drah nemohou být podporovány eferentní gama z retikulární formace.
b) začnou se objevovat šlachookosticové reflexy, trvale však zůstává hyporeflexie
c) tonus svalstva močového měchýře se mírně zvýší, při určitém stupni náplně se automaticky vyprazdňuje bez vlastní vůle pacienta, úplně se však nevyprázdní, jde o autonomní měchýř
d) přetrvává úplná porucha aktivní volní hybnosti (Bartko,1985).

3.2. PORANĚNÍ MÍCHY DNES

Jak již bylo uvedeno dříve, některé příčiny vzniku poranění míchy se prolínají až do současnosti. V dnešní době žijí lidé ve spěchu, stoupá provoz na silnicích a přibývá autohavárií, motohavárií i kolize cyklistů a chodců s auty. Zarážející je vysoký počet pádů ze stromů, kdy převážně starší muži chtějí ulehčit stromům před tíhou ovoce, nebo kteří se rozhodnou na jaře stromy ořezávat. Často se setkáváme s vysokým počtem úrazů při sportu. Např. pád z nářadí při gymnastice, pád ze skály, u rogalistů, parašutistů, provozovatelů paraglidingu i bungee-jumpingu. Ani jízda na koni není příliš bezpečná. Zařazuji zde také úrazy míchy, které se staly po požití alkoholu a omamných látek. Setkala jsem se s chlapcem, který v opilosti vyskočil z osmého patra svého domu. Smutná jsou těžká poranění krčního úseku míchy po skoku do mělké vody. (Beneš,1987) Neznámá místa jakoby lákala nejen děti, ale i dospělé ke skoku do vody. Proto je velice důležité, aby média vždy na začátku sezóny upozornila na možná nebezpečí spojená právě s neznámými místy, koupališti, tobogány a poukázala na následky, které mohou nastat. Líbí se mi prevence zahájená v Americe pod heslem: Nejprve nohama!

Další kapitolou příčin míšního poranění jsou střelná a bodná poranění. Opět mohu doložit příběh mladého muže v jehož den svatby ho svědek pobodal nožem a ze zdravého ženicha se stal vozíčkář.

Jak je vidět, příčin mechanizmu vzniku je opravdu hodně. Ze statistik je uváděno, že nejrizikovější skupinou je věková hranice 20 – 29 let, následována věkovou hranicí 40 – 49 let, kdy převážně převládá mužská populace. Podle traumatické příčiny jsou na prvním místě pády z výšky, automobilizmus, sportovní úrazy a skoky do vody. Dominují letní měsíce červen až srpen. Nejčastěji postiženou oblastí je Th11, Th12 – L2 a C3 – C7. (Malý,1999)

C3 – C7 = C3 – C7 segment míchy
Th10 – Th12 = L1 – L4 segment míchy
L1 = L5 – S2 segment míchy
L2 = S3 – S5 segment míchy

Z neurologického hlediska hodnotíme poranění dle Frankela (lékař, žák Guttmanna), neurologickou a funkční klasifikací poranění páteře a míchy podle ASIA (American Spinal Injury Association).

Frankel A – úplná motorická a senzitivní obrna, (ztráta pohyblivosti a citlivosti)
Frankel B – úplná motorická obrna, senzitivita zachována
Frankel C – částečně zachována motorika, funkčně nepoužitelná
Frankel D – motorika použitelná pomocí kompenzačních pomůcek
Frankel E – bez neurologického deficitu

Klasifikace stádií míšního poranění:

Stadium IA - akutní úrazový stav, objevuje se míšní šok, je nutná anesteziologicko – resuscitační péče
Stadium IB – postakutní stav, celkový stav je stabilizovaný, míšní šok odeznívá
Stadium II – chronické stadium, pacient je plně stabilizován a plně schopen rehabilitační zátěže
Stadium II – pozdní stadium, je charakterizováno výskytem specifických komplikací (pozdní urologické komplikace, pozdní dekubity, kontraktury)

3.1. HISTORIE PORANĚNÍ MÍCHY

Je velmi pravděpodobné, že úrazy a poranění míchy se vyskytovaly „odjakživa“. Pravěký člověk spadl na lovu ze skály, rytíř při souboji spadl z koně a bojovníci si zraňovali páteř i míchu různými válečnými zbraněmi. Šamani, zaříkávači a kouzelníci poskytovali první pomoc a vzdorovali přírodě (Beneš,1987). Některé příčiny jsou aktuální i dnes, ale na ty bude poukázáno později.

Prozatím první historicky dochované zápisky o míšních poraněních jsou z roku 3000 př.n.l. z pera Egypžana Imhotepa. Lehké onemocnění označuje jako „nemoc, kterou ošetřím“, těžší jako „nemoc, se kterou se dám v zápas“ a nejtěžší jako „nemoc, která nemůže být ošetřena“. Proto cituji doslovný překlad akademika Lexy: „Poučení o vymknutí krčního obratle: Vyšetřuješ-li člověka, který je stižen vymknutím krčního obratle a seznáš-li, že neví o svých rukách a nohách následkem toho, že jeho pohlavní úd je ztopořen, že moč vykapává z jeho údu, aniž o tom ví, jestliže se jeho tělo nadouvá větry a jeho oči jsou červené, pak je to vymknutí jeho krčního obratle. Nemoc, která nemůže být ošetřena.“ (Beneš,1987)

S postupem času se do historie poranění míchy zapisovali další slavní lékaři jako Hippokrates, Galén, ale také lékaři , kteří pohlíželi na poranění míchy jako beznadějné. Zlom nastal v roce 1943, kdy Američan Munro napsal: „Každý zraněný s poškozením míchy nebo kaudy, který má zachovánu inervaci horních končetin a je ochoten a schopen vzhledem ke své inteligenci spolupracovat, může vést po správném ošetřování normální společenský život a může se podle svých schopností i živit.
Za evropskou historickou osobnost je považován Ludwig Guttmann. Sám se nazýval „otcem paraplegiků“. Položil základy moderní rehabilitace a sociálního zařazení paraplegiků. (Beneš,1987)
U nás mezi významné osobnosti posledních let patří prof. Kunc a doc. Beneš.

1.3. CÉVY A NERVY

Tepny: pro varle a nadvarle párová a. testicularis vychází z břišní aorty ve výši obratle L2 (14% z a. renalis) cestou anastomuje s a. ductus deferentis a s a. cremasterica. A. femoralis zásobuje scrotum. Ductus deferens a vesicuale seminalis jsou vyživovány z a. ductus deferentis (odstupující z a. umbilicalis).
K prostatě přicházejí a. rectalis media, a. vesicalis inferior a a. pudenda interna. (obr.č.2)
Tepny uretry jsou párové, jde o tepny močového měchýře, prostaty, a. pudenda interna, a. rectalis inferior, a. uretralis. K penisu jdou párová a.pudenda interna, a. dorsalis penis (kůže penisu), a. profunda penis, a. bulbi penis a a. uretralis.

žíly: z varlete, nadvarlete a ductus deferens se sbíhají v plexus pampiniformis (obtáčí ductus deferens v provazci semenném, odtud pak pokračuje jako venae testicularis a ústí vpravo do v. cave inferior a vlevo do v. renalis. Plexus venosus vesicalis sbírá krev z ductus deferens a vesiculae seminales a plexus venosus prostaticus ze semenných váčků a prostaty. žíly z penisu se sbíhají v párové v. dorsalis penis superficialis, které ústí do vv. pudendae externae, dále do v. femoralis nebo přímo do v. femoralis.

Nervy: vlákna sympatická přichází jako plexus testicularis
z ganglion spermaticum, plexus deferentalis z plexus hypogastricus inferior, parasympatická z n. vagus, plexus hypogastricus superior et inferior..

Mízní cévy: nodi lymphatici lumbales, nodi lymphatici iliaci interni, nodi lymphatici externi et interni, nodi lymphatici inguinales superficiales z nich do nodi lymphatici iliaci externi (Čihák,1988).

1.2. MUŽSKÉ ZEVNÍ POHLAVNÍ ORGÁNY
Tvoří scrotum, uretra a penis.

1.2.1. Scrotum - šourek

Jde o mužský zevní pohlavní orgán. Je tvořen kůží a podkožním vazivem, je zavěšený pod symfysou za kořenem penisu. Septum scroti rozděluje šourek ve dvě dutiny, v každé je uloženo jedno varle.
Funkce: regulace teploty varlete (teplota pro normální spermiogenezi je o 2oC nižší než je teplota tělesná). Hlavním regulátorem jsou svalové buňky tunicy dartos, které se při nižší okolní teplotě kontrahují, tím se zvrásní kůže scrota a varle se přibližuje ke zdroji tepla - hrázi.

1.2.2. Penis - pyj

Je kopulační orgán vybavený topořivými tělesy. Rozdělujeme ho na radix penis, corpus penis, glans penis (žalud), praeputium (předkožka) přetažená přes glans, ze kterého se při erekci stahuje dozadu.

Fixace penisu:
· ligamentum fundiforme penis (penis dvěma rameny obemyká a podchycuje).
· ligamentum suspensorium penis
Stavba penisu:
Hlavní strukturou penisu jsou topořivá tělesa
· corpora cavernosa penis (dvě párové tělesa) jsou rozdělena na dutinky, do kterých se otevírají tepenné přívody (arteriae helicinae), obsahují Ebnerovy polštářky, které zužováním průsvitu tepny omezují přívod krve do kaveren.
· corpora spongiosum penis (nepárové tělesa) rozdělují se na dutinky, které mají charakter rozšířených žil.